Behandeling van zedendelinquenten in een forensisch kader: zo simpel is het niet

Door Wim Canton, forensisch psychiater

Naar aanleiding van de zaak Anne Faber hebben er de afgelopen weken in de (sociale) media, maar ook in de kringen van juristen en forensisch gedragsdeskundigen de nodige discussies plaatsgevonden over wat er met de daders van zedendelicten moet gebeuren. Het dominante volksgevoel lijkt te zijn opsluiten en de sleutel weggooien. De meeste juristen en gedragsdeskundigen denken daar anders over, maar zijn het niet in alle opzichten eens over wat er dan wel moet gebeuren.

In dit artikel zal ik trachten de huidige stand van zaken te schetsen met daarbij mogelijke knelpunten. Ook zal ik enkele mogelijkheden schetsen om de huidige situatie te verbeteren, zonder te suggereren dat daarmee 100% veiligheid kan worden gecreëerd. Aan de orde komen: aangifte, veroordeling, indicatiestelling voor, einde van en effectiviteit van de behandeling, alsook nazorg en controle. Bij dit alles zal ik trachten me zo veel mogelijk te baseren op de huidige stand van de wetenschap.

Aangifte
Uit de internationale literatuur blijkt dat veel vrouwen in hun leven een vorm van seksueel grensoverschrijdend gedrag meemaken. Cijfers van 30-50% op lifetime basis worden veelvuldig gevonden. In ernst kan dit variëren van ongewenste seksuele aanrakingen tot brute verkrachtingen. Alleen in Nederland moet het dus gaan over vele tienduizenden zaken per jaar. Het meeste risico om hier slachtoffer van te worden lopen jonge vrouwen. Slechts een klein gedeelte van de slachtoffers (10-20%) doet aangifte bij de politie en bij een nog veel kleiner deel leidt het tot een strafzaak. Verreweg de meeste daders zijn bekenden van het slachtoffer, een (ex)vriend of familie.

Veroordeling
Als het al komt tot een strafzaak is de bewijslast vaak een groot probleem: meestal gaat het om het ene woord tegenover het andere. Er is bovendien sprake van een groot grijs gebied tussen vrijwillige en gedwongen seks. Van het aantal mensen dat een zedendelict pleegt wordt uiteindelijk maar een zeer klein deel veroordeeld.

Als er een verdachte van een zedendelict voor de rechter komt wordt er in Nederland vaak gevraagd om gedragskundig onderzoek door een psychiater en/of psycholoog. De vragen aan de gedragskundige hebben betrekking op het vaststellen van een mogelijke stoornis, een mogelijke relatie tussen die stoornis en het tenlastegelegde feit, de mate van toerekenen, een inschatting van het risico op recidive (risicotaxatie) en wat er nodig is om het risico te verminderen (risicomanagement). Bij ongeveer de helft van de plegers van seksuele delicten met kinderen is er sprake van een afwijkende seksuele voorkeur in de zin van pedofilie. Bij de meeste verkrachters met volwassen slachtoffers is er geen sprake is van een psychiatrische stoornis of een ernstige persoonlijkheidsstoornis. Wel kan gesteld worden dat er bij veel daders van zedendelicten sprake is van een psychologisch functioneren dat seksueel geweld bevordert en/of van (tijdelijke of meer structurele) problematische psychische functies. Gedacht kan worden aan problemen met de impulscontrole, empathie en de gewetensfunctie. Bij de meeste zedendelicten is dit psychologisch functioneren in interactie met de (sociale) context bevorderend voor seksueel misbruik. Vaak worden psychologische remmers van seksueel geweld ondermijnd door het gebruik van alcohol en/of drugs.

Al met al wordt maar een zeer klein deel van de plegers van zedendelicten uiteindelijk door de rechter veroordeeld. Een behandeling in een gedwongen kader maakt vaak deel uit van het vonnis. Meestal gaat het dan om een behandeling in een ambulant kader bij een forensische polikliniek. Bij hooguit enkele tientallen mensen per jaar wordt de zware maatregel van Tbs opgelegd, omdat er volgens gedragskundig onderzoek sprake is van een stoornis, van een relatie tussen de stoornis en het delict en van een hoog herhalingsrisico. Als een verdachte echter niet meewerkt aan dit onderzoek kan een stoornis moeilijk worden vastgesteld (zeker als er geen voorinformatie bekend is) en komt daarmee de maatregel van Tbs meestal (helaas) buiten beeld.

Indicatiestelling voor behandeling
Over de indicatiestelling voor behandeling is in de literatuur veel te vinden. Hiervan is ook dankbaar gebruik gemaakt in het recent verschenen rapport van de nationaal rapporteur mensenhandel. In de forensische wereld zijn de “what works” principes al enkele decennia leidend. Deze principes houden in dat de intensiteit van de behandeling moet corresponderen met de hoogte van het risico, dat behandeling gericht moeten zijn op het verminderen van het recidieverisico door het behandelen van relevante dynamische risicofactoren, dat er rekening moet worden gehouden met de persoonlijke eigenschappen van de veroordeelde (intelligentieniveau, motivatie, stoornis) en dat behandeling moet plaatsvinden met methodieken waarvan wetenschappelijk is aangetoond dat ze werken.

In de indicatiestelling voor behandeling neemt de analyse van de recidieverisico ’s dus een centrale plek in. Over de mogelijkheden om risico’s in te schatten bestaan veel misverstanden. Onomstreden is dat er met relatief eenvoudige instrumenten is vast te stellen of iemand valt in de categorie hoog-gemiddeld of laag risico. Ook is er op basis van data de kans bekend dat iemand recidiveert binnen bijvoorbeeld 5 of 10 jaar. Er is dus een vergelijking mogelijk tussen zedendelinquenten op basis waarvan de keuze gemaakt kan worden welke behandeling geïndiceerd is: intensief bij hoog risico, minder intensief bij matig risico en geen behandeling bij laag risico. Om dit risico in te schatten is het niet nodig om een verdachte uitgebreid gedragskundig te onderzoeken. De risicofactoren zijn veelal te vinden in de voorgeschiedenis van de onderzochte. Het gaat dan om zaken als leeftijd, relationele en justitiële geschiedenis, aard van het delict en het slachtoffer.

Op groepsniveau is het derhalve niet moeilijk om te bepalen wie er voor behandeling in aanmerking moet komen en hoe intensief deze behandeling zou moeten zijn. Bij de individuele risico inschatting moet wel gewaarschuwd worden voor de beperkingen van gestructureerde risicotaxatie met daartoe geëigende instrumenten. Uit een grote meta-analyse blijkt dat laag risico in het algemeen goed te voorspellen is, maar dat van de mensen die vallen in de categorie hoog risico nog steeds het merendeel niet recidiveert. Dus bij het gedwongen behandelen van mensen in de hoog risico groep bestaat 75 % uit mensen die zonder behandeling ook niet zou recidiveren. Om 1 recidive te voorkomen in de hoog risico groep moeten 4 mensen behandeld worden. Van die 4 mensen weet je helaas niet wie die ene is die in de toekomst in de fout zal gaan…

Het wordt nog ingewikkelder als naar een volgend aspect van de what works principes wordt gekeken, namelijk de responsiviteit. Hoe zit het met de motivatie? Is er sprake van enig probleembesef? Is iemand bereid om aan een behandeling mee te werken? Met andere woorden: Zijn er persoonlijke eigenschappen die een succesvolle, dat wil zeggen op het verminderen van recidieverisico gerichte, behandeling in de weg staan? En hoe moet hier vervolgens mee omgegaan worden? Op deze vragen zijn de antwoorden van wetenschap veel minder eenduidig of zelfs afwezig…

Effectiviteit van de behandeling
Uit de literatuur komt naar voren dat forensische behandelingen die gestoeld zijn op (cognitief) gedragstherapeutische of systeemtheoretische principes in het algemeen het best onderzocht en het meest effectief zijn. Op basis van enkele grote meta-analytische internationale studies moet echter geconcludeerd worden dat gedwongen behandeling van zedendelinquenten weliswaar leidt tot minder recidives dan wanneer er niet behandeld wordt (volgens Hanson in 2009 19% recidive in onbehandelde groep, 11% recidive in behandelde groep), maar ook dat de resultaten van de behandeling gemiddeld genomen niet wereldschokkend zijn. Dit hangt voor een deel samen met het feit dat de kans dat zedendelinquenten recidiveren op zich al relatief klein is. Om statistisch aan te tonen dat een kleine kans nog kleiner wordt moet het resultaat al behoorlijk positief zijn. Studies die zich beperken tot resultaten bij de hoog risico groep zijn schaars, maar wel veelbelovend. Het is wel rationeel om de meeste behandelinspanning te leveren bij de mensen met een hoog risico. Bovendien voorkomt ook een relatief kleine reductie van het aantal recidieven potentiële slachtoffers.

Wanneer kan een behandeling gestopt worden?
De meeste ambulante behandelingen zijn beperkt van duur en omvang. Ze vinden meestal plaats in het kader van een voorwaarde bij een voorwaardelijk deel van een vrijheidsstraf. Op het moment dat de straf er op zit is er geen stok achter de deur meer om een behandeling voort te zetten. Het hangt dus uiteindelijk voor een groot deel van de motivatie van de dader (en de competentie van de behandelaars) af in hoeverre hij van de behandeling kan en wil profiteren. Vanuit veiligheidsoogpunt is dit voor veel mensen moeilijk te verteren, maar zo zit de wet en de werkelijkheid nu eenmaal in elkaar.

Bij de klinische behandeling in het kader van een terbeschikkingstelling doet zich een ander probleem voor. Hier kan de behandeling pas beëindigd worden als ingeschat wordt dat het risico tot aanvaardbare proporties is teruggebracht. Wanneer is dit echter het geval? De wetenschap geeft weinig aanknopingspunten en er bestaan ook geen lijstjes voor. Het is aan de juristen en uiteindelijk aan de politiek om de grenzen hierin te bepalen met daarin enerzijds oog voor de rechten van de dader (rechtsgelijkheid) en anderzijds het belang van de veiligheid van de maatschappij. Uit eigen ervaring als pro justitia rapporteur in Tbs-zaken en als deskundige bij de penitentiaire kamer weet ik dat dit spanningsveld moeilijk is en kan leiden tot de nodige discussies. Meestal wordt er van uit gegaan dat het doorlopen van een resocialisatietraject met een langzame toename van vrijheden en het opbouwen van beschermende factoren in de maatschappij uiteindelijk voldoende waarborg biedt om de maatregel te kunnen beëindigen. De recidivecijfers van ex-tbs-ers ondersteunen deze hypothese. Recente incidenten, politieke en maatschappelijke druk kunnen er echter toe leiden dat behandelingen in een Tbs-kader bijna eindeloos kunnen voortslepen.

Het huidige Tbs-systeem heeft als groot probleem dat er alleen mensen in behandeld kunnen worden als er een stoornis wordt vastgesteld. Dit in de wetenschap dat een stoornis slechts in zeer beperkte mate bijdraagt aan het recidieverisico en dat het niet meewerken aan een gedragskundig onderzoek er toe leidt dat een stoornis niet kan worden vastgesteld. Het Tbs -systeem is echter op dit moment de enige mogelijkheid om de maatschappij zo lang als nodig is te beschermen tegen mensen met een hoog recidieverisico. Het vaststellen van een stoornis als instroomcriterium voor de Tbs is op basis van de huidige stand van de wetenschap achterhaald.

Nazorg en controle
Zaken die bijdragen aan het risico op het plegen van zedendelicten zijn vaak maar in beperkte mate veranderbaar. Eigenschappen als vrouwvijandigheid, een gebrekkig geweten en impulsiviteit zijn wel te beïnvloeden, maar een terugval in oude patronen ligt altijd op de loer, zeker bij tegenslagen in het leven. Een afwijkende seksuele gerichtheid, bijvoorbeeld op kinderen, is in de kern niet beïnvloedbaar en wordt door de meeste onderzoekers gezien als een gegeven. Het is wel mogelijk om via vergroting van de zelfcontrole vaardigheden meer grip op te krijgen op het ongewenste gedrag, maar langdurige externe controle en nazorg is bij een bepaalde groep uit veiligheidsoverwegingen noodzakelijk. Aandacht voor het voorkomen van isolatie en eenzaamheid speelt in de nazorg van plegers van (pedo)seksuele delicten een grote rol. Als een hoge libido of het dwangmatig bezig zijn met seks bij het risico een rol spelen kan, na therapie, het gebruik van medicatie met een libidoremmende bijwerking (bijvoorbeeld een SSRI of androgeendeprivatie) helpen. Uit onderzoek blijkt dat ouder worden de beste remedie is tegen het plegen van zedendelicten (dat geldt het sterkst als volwassenen het slachtoffer zijn).

In de nazorg en controle van risicovolle zedendelicten speelt de reclassering een belangrijke rol. Ook is er de mogelijkheid dat getrainde vrijwilligers bij de nazorg betrokken worden in het kader van COSA (cirkels voor ondersteuning, samenwerking en aanspreekbaarheid).

Conclusies en aanbevelingen
Het probleem van seksueel geweld is wijdverbreid en ingewikkeld. Een simpele oplossing is er niet. Het is jammer dat bij het bespreken van het recente rapport van de rapporteur mensenhandel de suggestie is gewekt dat het toepassen van actuariële risicotaxatie instrumenten de gevaarlijke daders geïdentificeerd kunnen worden en dat het probleem daarmee opgelost zou zijn. Het klopt dat het op een verstandige wijze gebruiken van risicotaxatie instrumenten een belangrijke schakel is in het tot stand komen van een behandeling, met name om te bepalen wie voor de behandeling in aanmerking komt en hoe intensief deze behandeling moet zijn. Pro justitia rapportages bevatten inmiddels een uitgebreide sectie risicotaxatie waarin ook gebruik gemaakt wordt van gestructureerde risicotaxatie instrumenten. De eisen die op dit gebied aan rapporteurs en rapportages worden gesteld zijn in de afgelopen jaren, terecht, flink toegenomen. Kennis van risicotaxatie is inmiddels ook een vereiste om als pro justitia rapporteur bij het NRGD geregistreerd te worden. Als gedragsdeskundigen echter uitspraken doen over het risico bij mensen die ze niet gezien hebben riskeren ze nu nog een veroordeling door de tuchtrechter. Het zou een goede zaak zijn als het tuchtrecht zich wat meer zou verdiepen in de forensische werkelijkheid.

Problemen rond de vals-positieven en de duur en de effectiviteit van de behandeling zijn er legio. Hoe ga je om met mensen die niet meewerken aan behandeling en toch een matig of hoog risicoprofiel hebben? Hoelang mag je veroordeelden blijven controleren? Mag je zedendelinquenten dwingen tot het gebruik van libidoremmende medicatie als dit nadelige gezondheidseffecten heeft maar wel bijdraagt aan het reduceren van het recidieverisico? Wanneer is het risico voldoende gedaald om een gedwongen behandeling te beëindigen? Hoe ga je om met mensen die zonder zich in te spannen hun tijd uitzitten bij een in tijd gelimiteerde behandeling? Allemaal problemen zonder een duidelijke oplossing.

Het zou wel winst zijn als niet een stoornis bepaalt of iemand in aanmerking komt voor een intensieve behandeling, maar de hoogte van het risico. Ik pleit voor de oprichting van een werkgroep met daarin juristen en wetenschappelijk onderlegde forensische gedragsdeskundigen uit het rapportage- en behandelveld. Doel van deze werkgroep zou moeten zijn te onderzoeken in hoeverre de wet aangepast kan/moet worden om de (gedwongen) behandeling van (zeden)delinquenten aan te passen aan de huidige stand van de wetenschap. Het is vervolgens aan de politiek om actie te ondernemen op basis van de adviezen van deze werkgroep.

Wim Canton
Forensisch psychiater