De zaak Bart van U.: wat kan de GGZ er van leren?

Wim Canton en Bram Canton

De zaak rond Bart van U. heeft in het afgelopen jaar tot veel beroering geleid. Het gaat om een man die lijdt aan een ernstige psychiatrische stoornis en die verdacht wordt van de moord op zijn zus en op een bekend oud politica (Els Borst). Er is in de jaren, die aan deze vreselijke feiten zijn voorafgegaan, het nodige misgegaan. Binnen het justitiële kanaal is er sprake geweest van nalatigheid en miscommunicatie. Hoe dit heeft kunnen gebeuren is onderwerp van diverse onderzoeken. De conclusies en aanbevelingen die uit deze onderzoeken voortkomen zullen hier verder niet besproken worden.

In dit artikel wordt vooral stilgestaan bij de rol van de geestelijke gezondheidzorg. Wat zijn de mogelijkheden van de geestelijke gezondheidszorg om bij te dragen aan de veiligheid van de maatschappij, voor zover die bedreigd wordt door mensen met een psychiatrische stoornis? Hoe wordt dit nu ingevuld en zijn er verbeteringen mogelijk?

De eerste keer dat van U. in verband werd gebracht met een psychische stoornis is in juni 2007, wanneer een van zijn zussen aangeeft dat haar broer steeds vaker vreemd gedrag vertoont de laatste twee jaar. Hierop werd besloten door de politie hem te bezoeken, maar hij werd thuis niet aangetroffen. De volgende melding over Bart van U. komt van een huurder, die meldt op 24 januari 2009 dat hij zich vreemd gedraagt en labiel gedrag vertoont. Hij komt volgens de huurder verward over en er valt geen gesprek met hem te voeren. Deze signalen waren nog niet genoeg om hem gedwongen te laten opnemen, maar wel genoeg om zijn wapenvergunning in te nemen. Dit gecombineerd met een aantal nare ervaringen, Bart van U. werd in elkaar geslagen, maakten hem steeds meer paranoïde. Op 14 april 2010 doet dezelfde huurder wederom een melding dat Van U. erg verward is. Ook nu wordt er niet verder ingegrepen door verschillende instanties mede doordat de politie een tijdje geen zicht op hem heeft gehad vanwege gebrekkige communicatie tussen de wijkagent en diens opvolger. Als van U. uiteindelijk wordt gearresteerd wegens illegaal wapenbezit besluit de officier van justitie dat, ondanks de verschillende signalen van zeer vreemd en achterdochtig gedrag, voor een traject van gevangenisstraf in plaats van behandeling. Van U. werkte niet mee aan onderzoeken door gedragsdeskundigen in het kader van zijn strafzaak, zodat er geen advies uitgebracht kon worden voor een behandeling in een strafrechtelijk kader. De officier hoopte dat een lange gevangenisstraf stabiliserend zou werken en dat van U. zich gedurende deze straf wellicht zou laten behandelen.

Omdat van U. tegen het vonnis in beroep gaat en ingeschat werd, dat het veilig genoeg was om het hoger beroep in vrijheid af te wachten, blijft van U. , die nog steeds in een zeer verwarde toestand verkeert en iedere hulp weigert, op vrije voeten. Op 17 oktober 2013 werd Van U. aangehouden omdat hij zichtbaar verward en gewapend met twee messen de ambassade van Israël te Brussel wilde bezoeken. Hij werd nog diezelfde dag naar de crisis opvang gebracht. Op 28 oktober werd hij overgebracht naar het psychiatrisch ziekenhuis te Grimbergen, waar hij nog steeds geen enkele medewerking verleende aan enige vorm van behandeling. Zodra Van U. meer vrijheden krijgt van de kliniek vertrekt hij weer terug naar Nederland en zijn oude woning. Op 11 februari 2014 steekt Van U. vuurwerk af voor een politiebureau in Amersfoort en krijgt nu, gezien zijn voorgeschiedenis en het aandringen van zijn familie, een inbewaringstelling. Hij wordt eerst geplaatst in het Meander Medisch Centrum Amersfoort en een dag later naar een psychiatrisch ziekenhuis in Poortugaal. Tegen het advies van de psychiater in wordt het verzoek tot het verlenen van de voortzetting van de inbewaringstelling afgewezen door de rechtbank van Rotterdam.

Analyse.
Mensen met een ernstige psychiatrische stoornis, die mogelijk een gevaar kunnen vormen voor hun omgeving, kunnen in Nederland in drie verschillende circuits terechtkomen.

Allereerst is er de maatschappelijke opvang met daarin vooral het dak- en thuislozencircuit. De groep mensen die hierin terecht komt is moeilijk in beeld te brengen. In wetenschappelijk opzicht is er weinig zicht op. Retrospectief is wel vast te stellen dat veel delinquenten en mensen die later in het forensisch psychiatrisch circuit terechtkomen deel uit hebben gemaakt van dit circuit. Uit wetenschappelijk onderzoek is bekend dat slechte socio-economische omstandigheden, met name het niet hebben van een huis, een netwerk en voldoende financiële middelen, belangrijke risicofactoren zijn voor delinquent gedrag.

Het tweede circuit waarin deze mensen terecht kunnen komen is de reguliere geestelijke gezondheidszorg en de verslavingszorg. In de frontlijn staan de crisisdiensten, de opname-afdelingen en de zogenaamde FACT teams (dit zijn teams waarin intensieve ambulante zorg verleend kan worden). De reguliere GGZ is in eerste instantie gericht op het welzijn van de patiënt. Er is daarnaast ook wel oog voor gevaar voor de patiënt zelf of voor diens omgeving. Ook is het mogelijk om patiënten tegen hun wil op te nemen met een in bewaring stelling of een rechterlijke machtiging en in uitzonderlijke gevallen ook tegen hun wil te behandelen. De wettelijke kaders gaan veranderen, maar het bovenstaande zal blijven. Het is wel zo dat er in de afgelopen jaren sprake is geweest van een aantal veranderingen binnen de GGZ die op gespannen voet kunnen staan met de beveiligingsfunctie. Het aantal opnamebedden werd gereduceerd, steeds meer behandelingen moeten ambulant plaatsvinden, separatie van ernstige gedragsgestoorde patiënten moet zoveel mogelijk worden vermeden en er zijn vaak personele problemen die het omgaan met geweldsituaties binnen de muren van de GGZ bemoeilijken. Dit alles is niet bevorderlijk voor de beveiligende functie, die de GGZ ook heeft ten opzichte van de maatschappij. Het denken in risicovol gedrag is binnen de reguliere GGZ minder ontwikkeld dan in de forensische GGZ. Risico’s op korte termijn worden vaak wel overwogen, op lange termijn verdwijnen de risico’s vaak uit beeld. De groep mensen die binnen de reguliere GGZ behandeld wordt, heeft in principe geen delict gepleegd, maar kan wel een justitiële voorgeschiedenis hebben die vaak niet bekend is.

Als iemand een strafbaar feit heeft gepleegd of er van verdacht wordt en er het vermoeden bestaat op een stoornis dan komt het NIFP in beeld. Onderzoek pro Justitia kan volgen en dit kan leiden tot een behandeling in het forensisch circuit. Deze behandeling heeft een ander uitgangspunt, namelijk risicoreductie. Risicoanalyse en het risicomanagement spelen binnen het forensische circuit een centrale rol. Psychiatrische stoornissen zijn slechts een van de mogelijke risicofactoren die behandeld dienen te worden. Het welzijn van de patiënt is hierbij niet het primaire uitgangspunt. In het zwaarste justitiële kader, de terbeschikkingstelling, wordt een behandeling pas gestaakt op het moment dat de risico’s tot een aanvaardbaar laag niveau zijn teruggebracht.

Van de mensen die in het forensische circuit terechtkomen is een groot deel eerder behandeld in de reguliere geestelijke gezondheidszorg. Uit inventarisatie van mensen aan wie een tbs is opgelegd, blijkt dat de helft van hen eerder in contact is geweest met de reguliere GGZ. Voor psychotische tbs-ers ligt dit percentage nog hoger. Ook zijn er jaarlijks enkele gevallen van personen die aansluitend aan een opname in de GGZ of na een beoordeling door de crisisdienst (die niet heeft geleid tot een opname) een zeer ernstig (levens)delict plegen. Dit leidt in het algemeen (tenzij het slachtoffer een bekende Nederlander is) tot veel minder maatschappelijke commotie dan een delict dat gepleegd wordt door een tbs-er met verlof, terwijl het laatste veel minder vaak voorkomt. Bovenstaande feiten zouden erop kunnen wijzen dat binnen de reguliere GGZ het inschatten van veiligheidsrisico’s niet altijd even adequaat plaatsvindt.

Het reguliere en het forensische circuit zijn gescheiden werelden, die nauwelijks met elkaar te maken hebben en slecht van elkaars doen en laten op de hoogte zijn. Binnen de reguliere GGZ is men slecht op de hoogte van de behandelmogelijkheden voor psychiatrische patiënten binnen penitentiaire inrichtingen en is men vaak erg bevreesd voor mensen die in het verleden in een forensisch circuit zijn behandeld. Het forensische circuit is slecht op de hoogte van de behandelmogelijkheden voor zeer moeilijke mensen binnen het reguliere circuit (met name binnen FACT teams). Om die reden worden behandelingen binnen het forensische circuit vaak te lang voortgezet, wat kan leiden tot onnodige vrijheidsbeperking en hoge kosten.

Het zou een goede zaak zijn als de reguliere en de forensische GGZ elkaars werk beter leren kennen en meer gebruik kunnen maken van elkaars kennis en kunde. De forensische wereld zou door meer zicht op het reguliere circuit kunnen zien dat ook zonder strenge juridische kaders vaak veel mogelijk is in behandeling en risicoreductie. Een goede behandelrelatie kan in sommige gevallen dwang overbodig maken.

De reguliere GGZ zou van de forensische collega’s meer kunnen leren over risicoanalyse en risicomanagement. Dit kan leiden tot betere beslissingen omtrent dwangopnames en dwangbehandelingen. In het kader van de risicoanalyse is het zinvol gebruik te maken van gestructureerde risico taxatie-instrumenten. Binnen deze instrumenten is het vooral het belang van de justitiële voorgeschiedenis, middelenmisbruik en persoonlijkheidsproblematiek uit het B cluster van belang, naast een goede inschatting van de socio-economische omstandigheden. Ook zou de reguliere GGZ gebaat zijn bij meer kennis over het verschijnsel psychopathie, omdat dit een belangrijke rol speelt bij de risicoanalyse.

Het gevaar van psychotische mensen is vaak moeilijk in te schatten. Statistisch gezien vormt de psychose geen grote risicofactor. Op groepsniveau zijn psychotische mensen niet gevaarlijker dan niet psychotische mensen. Op individueel niveau zijn er echter grote verschillen. Een groot deel van de chronisch psychotische mensen heeft negatieve symptomen, dat wil zeggen gebrek aan energie en een laag activiteitenniveau. Negatieve symptomen werken in principe beschermend tegen delict gevaar. Een deel van de psychotische mensen is echter ook in meerdere of mindere mate achterdochtig. Deze achterdocht kan tot gevaarlijke situaties leiden, met name wanneer patiënten zich extreem bedreigd voelen en ze het idee hebben dat ze deze bedreiging alleen maar kunnen tegengaan, door deze actief uit te schakelen. Dit type psychotische achterdocht kan een ernstige risicofactor zijn. Het risico wordt nog vergroot als er tevens sprake is van een justitiële voorgeschiedenis, een gebrek aan ziekte besef, van wapenbezit, middelen misbruik en slechte socio-economische omstandigheden (geen woning, geen geld, geen netwerk). Mensen met dit profiel kunnen een ernstige bedreiging vormen voor de maatschappij en rechtvaardigen een gedwongen opname en/of een gedwongen behandeling, ook als ze nog geen delicten hebben gepleegd.

Wellicht zou het voor de beveiliging van de maatschappij kunnen helpen om een kleine groep forensisch psychiaters beschikbaar te laten zijn voor overleg met hun reguliere collega’s rond om (crisis)situaties, waarin mogelijk gevaar voor de maatschappij te vrezen is. Dit sluit goed aan bij de nieuwe wetgeving, waarin een grotere rol is weggelegd voor het openbaar ministerie rond gedwongen opnames. Het is van groot belang dat beslissingen rondom (crisis)situaties die kunnen leiden tot dwangopnames genomen worden op basis van zo volledig mogelijke informatie. Essentieel onderdeel van deze informatie is de justitiële voorgeschiedenis en de eventueel lopende strafzaken. De justitiële voorgeschiedenis komt uit alle wetenschappelijke onderzoeken naar voren als de meest zwaarwegende risicofactor. Personen die beslissingen nemen in crisissituaties die kunnen leiden tot mogelijke dwangopnames moeten over deze informatie kunnen beschikken. Het is de plicht van het Openbaar Ministerie, als hoeder van de veiligheid van de samenleving, om deze informatie in deze situaties beschikbaar te hebben en te delen met de zorgprofessionals die meebeslissen over dwangopnames.

Wim Canton (vrijgevestigd psychiater en pro justitia rapporteur) en Bram Canton (historicus en tekstschrijver)